Sehr geehrter Kunde,
Sie interessieren sich für einen unserer therapeutischen Bewegungstrainer. Gerne möchten wir Sie optimal beraten, ob und wenn ja, welcher THERA- oder BALANCE-Trainer in welcher Ausstattung für Sie geeignet ist. Sie können uns durch Ihre Angaben helfen. Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen einfach an uns zurück. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Vorname:
Name:
Strasse:
PLZ / Ort:	/
Telefon:
e-Mail:
Geburtsdatum:
Körpergröße in cm:
Körpergewicht in kg:

Krankheitsbilder:

Multiple Sklerose Paraplegie / Querschnittlähmung Tetraplegie Muskeldystrophie Hemiplegie / Schlaganfall Rheuma / Arthrose Gelenkersatz / TEP Herz- / Kreislaufbeschwerden Parkinson Sonstiges:

Gehfähigkeit:

längere Strecken kurze Strecken an Stöcken Rollstuhl

Spastik:

keine mittel stark

Krankheitssymptome:

Muskelschwund Durchblutungsstörungen / kalte Beine schmerzhafte Beine Ödeme / Wasser in den Beinen Inkontinenz Gelenkversteifungen Schlafstörungen

Bisherige Therapie:

Krankengymnastik Sonstiges: mal pro Woche, Minuten jeweils

Besondere Hinweise und Wünsche

mein Fachhändler:

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