Nutzen Sie unsere
langjährige Erfahrung:

Sehr geehrter Kunde,
Sie interessieren sich für einen unserer therapeutischen Bewegungstrainer. Gerne möchten wir Sie optimal beraten, ob und wenn ja, welcher THERA- oder BALANCE-Trainer in welcher Ausstattung für Sie geeignet ist. Sie können uns durch Ihre Angaben helfen. Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen einfach an uns zurück. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Vorname:
Name:
Strasse:
PLZ / Ort: / 
Telefon:
e-Mail:
Geburtsdatum:
Körpergröße in cm:
Körpergewicht in kg:
Krankheitsbilder:
Multiple Sklerose
Paraplegie / Querschnittlähmung
Tetraplegie
Muskeldystrophie
Hemiplegie / Schlaganfall
Rheuma / Arthrose
Gelenkersatz / TEP
Herz- / Kreislaufbeschwerden
Parkinson
Gehfähigkeit:
längere Strecken
kurze Strecken
an Stöcken
Rollstuhl
Spastik:
keine
mittel
stark
Krankheitssymptome:
Muskelschwund
Durchblutungsstörungen / kalte Beine
schmerzhafte Beine
Ödeme / Wasser in den Beinen
Inkontinenz
Gelenkversteifungen
Schlafstörungen
Bisherige Therapie:
Krankengymnastik
Sonstiges:

mal pro Woche,
Minuten jeweils
Besondere Hinweise und Wünsche
mein Fachhändler: